Yang bertanda tangan di bawah ini :

• Nama       : xxxxxxxxxxxx
• Jabatan    : xxxxxxxxxxxx
• Alamat    : xxxxxxxxxxxx

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa saya bertanggung jawab atas Kerugian Negara/Kekurangan Perbendaharaan sebesar Rp. 0.000.000,00- (........terbilang........) yaitu kerugian/kekurangan yang disebabkan karena ...............................................................

1. Jumlah kerugian/kekurangan tersebut telah saya ganti dengan mengirimkan uang sejumlah tersebut di atas ke Kas Daerah Kabupaten ................................ melalui Bank .......................... pada tanggal ...................... (tanda bukti pengiriman uang sebagaimana terlampir, untuk membayar sekaligus/tunai).
2. Jumlah kerugian/kekurangan tersebut akan saya ganti dalam jangka waktu ............. bulan dengan angsuran per bulan sebesar Rp. 0.000.000,00- dengan jaminan berupa ........................................
   Apabila dalam jangka waktu yang telah ditetapkan saya tidak dapat melunasi kekurangan tersebut, maka jaminan tersebut dapat dijual kepada pihak ketiga.

Keterangan tersebut tidak menutup kemungkinan:

1. Bahwa Negara/Daerah dapat membebaskan saya dari pertanggungjawaban dan saya akan menerima kembali apa yang telah dibayar, jika setelah pemberian keterangan ini terdapat hal-hal yang sekiranya diketahui lebih dahulu akan menyebabkan Negara/Daerah membebaskan saya dari pertanggungjawaban kekurangan perbendaharaan.
2. Bahwa Negara/Daerah masih dapat menghapus kekurangan perbendaharaan/kerugian Negara. Saya akan menerima kembali apa yang telah dibayar apabila setelah keterangan ini diberikan ternyata bahwa kekurangan tersebut dapat diperhitungkan dengan kelebihan-kelebihan yang terdapat dalam pengurusannya atau kekurangan itu adalah akibat dari pengaruh alam, pencurian, rusak, hilang di luar kesalahan, kelalaian dan kealpaan.
3. Bahwa pertanggungjawaban bersama, kepada saya dapat diberikan pembayaran kembali atas kelebihan dari pada apa yang seharusnya dibebankan kepada saya.

Mengetahui,
Yang Menerima Kuasa,



...............................................

Tarempa, Februari 2020
Yang Membuat Keterangan

(Materai)


..............................................

Saksi-saksi :

1. ..........................................
2. ..........................................