Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama	: .....................................
Jabatan	: .....................................
Perusahaan	: .....................................
Alamat	: .....................................
Telepon / Fax	: .....................................

Dengan hormat,
Sehubungan dengan telah selesainya pemakaian peralatan untuk Pekerjaan: ......................., pada Dinas/Instansi ............................, bersama ini kami mengembalikan .................... (sebutkan nama barang yang akan dikembalikan).

Demikian surat pernyataan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Tempat, ......., .......... 2020

Hormat Kami,
PT./CV. .............................

NAMA LENGKAP
Jabatan